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第一章 病历书写的基本规则和要求1

第二章 病历书写的格式与内容4

第一节门（急）诊病历格式与内容4

一、门（急）诊病历书写的基本原则和要求4

二、门（急）诊初诊病历4

三、门（急）诊复诊病历5

四、门（急）诊留院观察患者病历6

第二节 住院病历格式与内容6

一、入院病历6

二、入院记录13

三、再次入院病历（再入院记录）15

四、24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录15

第三章 各专科病历书写要求16

第一节 呼吸内科16

第二节 心血管内科17

第三节 消化内科18

第四节 肾脏内科20

第五节 血液病科22

第六节 内分泌科23

第七节 风湿病科25

第八节 神经内科27

第九节 精神科29

第十节 感染病科34

第十一节 儿科35

第十二节 普通外科36

一、基本外科36

二、腹部外科38

第十三节 儿外专科（普外）39

第十四节 神经外科40

第十五节 心胸外科41

第十六节 泌尿外科42

第十七节 骨科44

第十八节 烧伤科50

第十九节 整形外科51

第二十节 产科52

第二十一节 妇科53

第二十二节 眼科55

第二十三节 耳鼻咽喉科56

第二十四节 口腔科59

一、口腔专科现病史59

二、口腔颌面专科检查63

第二十五节 皮肤性病科65

第二十六节 肿瘤内科67

第二十七节 肿瘤放射治疗科68

第二十八节 介入放射科69

第二十九节 康复医学科70

第四章 中医、中西医结合病历书写格式与内容72

第一节门（急）诊病历格式与内容72

第二节 住院病历格式与内容74

一、入院病历74

二、入院记录81

三、再次入院病历（再入院记录）82

四、24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录83

五、病程记录83

第三节 中医各专科病历书写要点84

一、肛肠科84

二、外科84

三、妇科84

四、皮肤科85

五、骨伤科85

六、儿科86

七、针灸科87

八、推拿科87

第四节 中医病历质量评定标准87

一、门（急）诊病历质量评定标准88

二、出院归档病历质量评定标准89

第五节 中药处方书写规范及质量标准92

第六节 各类病历表格记录式样92

中医、中西医结合住院病案首页93

入院病历95

入院记录99

内科入院记录101

外科入院记录105

儿科入院记录108

推拿科入院记录111

肛肠科入院记录116

第五章 各种记录的书写要求120

第一节 各种记录书写、修改的基本要求120

第二节 医嘱记录120

第三节 病程记录122

一、首次病程记录122

二、日常病程记录122

第四节 上级医师查房记录123

第五节 抢救记录123

第六节 特殊诊疗记录124

第七节 会诊申请及会诊记录124

第八节 病例讨论记录125

一、疑难危重病例讨论记录125

二、手术前病例讨论记录125

三、死亡病例讨论记录126

第九节 病情阶段小结记录126

第十节 术前小结127

第十一节 手术记录127

第十二节 术后病程记录128

第十三节 麻醉记录128

第十四节交（接）班记录130

第十五节 转出（入）记录130

第十六节 出院记录131

第十七节 死亡记录131

第十八节 医院感染调查记录132

第六章 常用检查申请单、报告单书写要求133

第一节 各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求133

第二节 检验申请单、报告单134

第三节 放射摄片及放射透视检查申请单、报告单135

第四节CT、MRI、DSA检查申请单、报告单136

第五节 心电图及常用的电生理检查申请单、报告单137

第六节 超声检查申请单、报告单138

第七节 内腔镜检查申请单、报告单139

第八节 核素扫描检查申请单、报告单140

第九节ECT检查申请单、报告单140

第十节 病理及尸体解剖检查申请单、报告单141

第十一节 其他项目检查申请单、报告单142

第七章 护理文书书写要求144

第一节 护理文书书写基本原则144

第二节 一般护理文书书写要求145

一、体温单145

二、医嘱执行记录147

三、住院患者护理记录148

四、危重患者护理记录149

五、手术护理记录150

第三节 专科护理文书书写要求151

一、ICU护理记录151

二、围手术期护理记录152

三、儿科（新生儿）住院患者护理记录153

四、新生儿危重患者护理记录153

五、产科护理记录154

六、中医住院患者护理记录154

七、精神科住院患者护理记录155

附1护理文书质量评定标准157

附2护理文书质量评分表158

第八章 病历管理160

第一节 病历管理要求160

一、门诊病历管理160

二、住院现病历管理160

三、归档病案管理161

第二节 病历排列顺序162

一、住院病历排列顺序162

二、归档病历排列顺序163

第三节 病历质量评定标准164

一、出院归档病历质量评定标准165

二、住院现病历质量评定操作细则（供参考）167

三、门（急）诊病历质量评定标准172

第九章 病历表格173

第一节 病历表格印制规范173

第二节 检验申请单、报告单印制规范173

第三节 其他各种常用检查申请单、报告单印制规范174

附1各类病历表格记录式样175

住院病案首页175

入院病历177

入院记录181

内科入院记录183

心血管内科入院记录188

神经内科入院记录192

精神科入院记录197

精神科体格检查表201

儿科入院记录202

新生儿科入院记录205

外科入院记录208

儿外科入院记录211

神经外科入院记录214

神经外科颅脑损伤入院记录218

心脏外科入院记录221

胸外科食管贲门疾病入院记录225

胸外科呼吸系统疾病入院记录228

泌尿外科入院记录230

骨科入院记录233

烧伤科入院记录238

整形外科入院记录241

生理产科入院记录243

产科入院记录245

妇科入院记录247

眼科入院记录249

耳鼻咽喉科入院记录254

唇腭裂疾病入院记录259

口腔颌面部肿瘤疾病入院记录261

口腔颌面部神经性疾病入院记录263

口腔颌面部感染疾病入院记录264

口腔颌面部损伤疾病入院记录265

涎腺疾病入院记录266

康复医学科入院记录267

急诊科入院记录（创伤类）273

急诊科入院记录（非创伤类）276

长期医嘱单279

临时医嘱单279

手术前小结280

手术记录单281

麻醉记录单282

麻醉总结（科内存档）283

出院记录284

会诊单285

医院感染调查表286

体温单（范例）（插页）287

长期医嘱执行单（记录式）287

长期医嘱执行单（粘贴式）（范例）288

住院患者护理记录（首页）289

住院患者护理记录（续页）290

围手术期护理记录（首页）291

围手术期护理记录（续页）292

危重患者护理记录293

新生儿危重患者护理记录294

手术护理记录295

儿科（新生儿）住院患者护理记录（首页）296

产科护理记录（首页）297

中医住院患者护理记录（首页）298

精神科住院患者护理记录（首页）299

附2常用检查申请单、报告单式样300

临检项目检验申请单300

血常规分析报告单301

体液检验报告单301

血生化项目检验申请单302

血生化检验报告单302

免疫项目检验申请单303

免疫检验报告单303

微生物项目检验申请单304

微生物检验报告单304

血液学项目检验申请单305

血液学检验报告单305

骨髓涂片细胞分类检查申请单306

骨髓细胞学检查报告单307

血型检查申请单308

临床输血申请单308

配血输血记录单309

电生理检查申请单310

电生理检查报告单310

心电图检查报告单311

脑电图检查报告单311

超声心动图报告单312

彩色多普勒超声检查报告单313

超声检查申请单314

超声检查报告单314

肝胆胰脾超声报告单315

泌尿系超声报告单315

妇产科超声报告单316

血管超声报告单316

内腔镜检查申请单317

内腔镜检查报告单317

X线检查申请单318

X线检查报告单318

放射透视检查单319

CT检查申请单320

CT检查报告单321

MRI检查申请单322

MRI检查报告单323

ECT检查申请单324

ECT检查报告单325

病理检查申请单326

病理报告单327

核素检验申请单328

核素检验报告单328

委托尸体解剖申请单329

尸体解剖诊断报告书（首页）330

其他项目检查申请单331

其他项目检查报告单331

第十章 处方书写规范及质量标准332

第一节 处方分类和处方内容332

第二节 处方权限、限量333

第三节 处方书写规定333

第四节 合格处方的质量标准334

附录 各种同意书、授权委托书式样335

一、一般知情同意书335

二、常规医疗同意书335

三、急救中心（站）院前病情告知书336

四、急救中心（站）院前院内交接记录单337

五、患者授权委托书337

六、未成年人就医委托书338

七、拒绝医学治疗同意书（成年人）339

八、住院病人外出请假申请单340

九、入住重症监护室（ICU）告知书340

十、院外专家会诊申请书342

十一、病危通知书342

十二、欠费通知书（一）343

十三、欠费通知书（二）343

十四、自动出院或转院同意书（成年人）344

十五、出院通知书345

十六、死亡通知书345

十七、尸检意见书346

十八、手术知情同意书346

十九、麻醉和／或镇静麻醉知情同意书348

二十、产科知情同意书350

二十一、产科手术知情同意书351

二十二、眼科植入手术治疗知情同意书353

二十三、介入检查（手术）知情同意书354

二十四、美容整形外科手术知情同意书355

二十五、输注血液、血液制品知情同意书357

二十六、有创性诊断、治疗操作（包括内、外科）同意书358

二十七、内镜检查或介入治疗知情同意书359

二十八、深静脉穿刺术知情同意书360

二十九、口腔科治疗知情同意书362

三十、施行高压氧治疗知情同意书363

三十一、试用药品知情同意书364

三十二、基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书366

三十三、电休克治疗知情同意书367

三十四、精神科封闭式病房住院治疗知情同意书367

三十五、精神科开放式病房住院治疗知情同意书368