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1 绪论1

1.1 供电行业安全现状分析1

1.2 本书的研究内容4

1.3 研究的目的及意义5

1.4 本书研究的分析路线5

2 事故致因理论分析7

2.1 事故频发倾向理论与事故遭遇倾向理论7

2.1.1 事故频发倾向理论7

2.1.2 事故遭遇倾向理论8

2.2 多米诺骨牌理论9

2.2.1 海因里希骨牌理论9

2.2.2 博德骨牌理论11

2.2.3 亚当斯骨牌理论13

2.2.4 韦弗骨牌理论14

2.3 能量理论15

2.3.1 葛登流行病学理论15

2.3.2 吉布森和哈登的能量异常转移理论15

2.3.3 资拜凯兹能量—骨牌理论16

2.3.4 复合原因理论18

2.4 人因理论19

2.4.1 生命变化单元理论19

2.4.2 克尔目标自由警戒理论19

2.4.3 动机激励理论19

2.4.4 压力适应理论21

2.4.5 法约尔理论21

2.4.6 彼得斯事故致因模型22

2.4.7 瑞森的瑞士奶酪模型22

2.5 系统论24

2.5.1 佛罗伦萨模型24

2.5.2 保尔模型25

2.5.3 两类危险源理论25

2.5.4 综合事故模型的使用26

2.6 本章小结28

3 风险管理基础30

3.1 系统的概念31

3.2 危险与事故31

3.3 事故风险与安全33

3.4 风险管理研究内容33

3.4.1 危险辨识35

3.4.2 事故风险评估35

3.4.3 事故风险控制35

3.4.4 风险减少确认36

3.4.5 危险跟踪36

4 供电企业事故分类学研究37

4.1 事故及分类学相关理论37

4.1.1 事故性质37

4.1.2 分类学原理38

4.1.3 事故统计分析方法39

4.1.4 事故分类研究技术路线40

4.2 基于事故表征参数的分类研究40

4.2.1 按时间分类研究41

4.2.2 按专业分类研究42

4.3 基于事故致因理论中事故因素的分类研究43

4.3.1 基于人机环系统要素的分类研究44

4.3.2 基于北川彻三事故间接原因的分类研究44

4.4 基于风险理论中危险属性的事故分类研究47

4.4.1 基于威胁目标的分类研究47

4.4.2 人身伤害基于危险因素的分类研究48

4.4.3 人身伤害基于触发机理的分类研究48

4.4.4 人为责任事故基于触发机理的分类研究52

4.5 供电行业事故分类学小结和建议57

4.5.1 基于表征属性的事故研究57

4.5.2 基于事故致因理论的事故研究58

4.5.3 基于危险属性的事故研究58

5 面向生产作业的危险辨识62

5.1 危险辨识现状分析62

5.1.1 危险辨识方法62

5.1.2 危险的类型63

5.2 供电企业危险类型的确定66

5.2.1 危险类型的确定原则66

5.2.2 危险类型的确定方法67

5.2.3 事故逆推法确定危险的类型67

5.2.4 调查问卷法确定危险的类型68

5.2.5 访谈法确定危险的类型68

5.2.6 供电企业危险检查表68

5.3 危险辨识方法选择74

5.4 危险辨识原则75

5.5 作业危险分析（JHA）方法分析75

5.5.1 分析作业的选择76

5.5.2 将作业划分为若干步骤76

5.5.3 辨识危险76

5.5.4 确定相应的对策76

6 面向生产作业的风险评价系统78

6.1 风险评价现状分析78

6.1.1 LEC法78

6.1.2 概率危险评价方法78

6.1.3 指数法或评点法79

6.2 面向生产作业风险评价状况分析79

6.3 评价方法选择80

6.4 风险矩阵分级标准确定83

6.4.1 严重度的确定83

6.4.2 发生概率的确定86

6.4.3 风险等级的划分86

6.5 面向生产作业风险评价的步骤87

6.6 面向整个作业的风险评价87

7 风险的分级控制措施89

7.1 风险控制依据89

7.2 风险控制优先顺序89

7.2.1 工程控制89

7.2.2 管理控制90

7.2.3 个人防护设备90

7.3 风险控制等级90

7.3.1 个人层面控制91

7.3.2 班组层面控制91

7.3.3 执行层面控制91

7.3.4 管理层面控制91

8 供电企业安全标准化作业程序的设计93

8.1 标准化作业程序（SOP）的由来93

8.2 供电企业面向生产作业的SSOP设计94

8.2.1 SSOP编制步骤94

8.2.2 SSOP过程分析94

8.2.3 SSOP表设计95

8.2.4 SSOP应用过程的问题103

8.3 SSOP方法优化103

8.3.1 SSOP优化思路103

8.3.2 优化后的SSOP工作表103

8.4 SSOP手册编写说明103

8.5 基于SSOP手册的“风险防范执行卡”的建立110

8.6 SSOP手册结果分析112

9 结论及展望115

9.1 结论115

9.2 展望116

参考文献117

致谢119

图1-1 杜邦公司安全文化综合表达坐标3

图1-2 海因里希事故金字塔4

图1-3 博德事故金字塔4

图1-4 技术路线6

图2-1 不同阶段事故致因分析对象及典型案例7

图2-2 事故序列的五个因素9

图2-3 不安全行为和不安全状态是事故序列的关键因素10

图2-4 移除关键因素使前面的因素无效10

图2-5 博德改进的事故序列11

图2-6 亚当斯改进的事故序列13

图2-7 韦弗骨牌理论14

图2-8 资拜凯兹博士的致因理论16

图2-9 动机激励模型20

图2-10 法约尔模型21

图2-11 彼得斯事故致因模型23

图2-12 瑞森瑞士奶酪事故模型23

图2-13 瑞士奶酪事故形成与防范示意23

图2-14 佛罗伦萨系统模型24

图2-15 保尔模型26

图2-16 天气图事故模型27

图2-17 事故致因、安全绩效与安全管理模式关系28

图3-1 生产安全系统要素31

图3-2 危险与事故关系32

图3-3 危险与事故，同一实体，不同状态32

图3-4 危险三要素32

图3-5 危险属性实例32

图3-6 系统安全流程34

图3-7 系统安全工程流程34

图4-1 供电企业事故分类学研究技术路线40

图4-2 供电企业事故年份分析折线41

图4-3 供电企业各专业事故发生月份分析折线42

图4-4 供电企业事故专业分类柱状图42

图4-5 供电企业事故专业分类饼状图43

图4-6 供电企业伤亡柱状图43

图4-7 供电企业伤亡按专业分类统计柱状图43

图4-8 供电企业事故原因构成饼状图44

图4-9 供电企业事故致因按专业构成柱状图44

图4-10 事故间接原因分类45

图4-11 供电企业基于威胁目标的事故分类柱状图47

图4-12 供电企业基于危险因素事故分类柱状图48

图4-13 供电企业基于危险因素按事故起数划分所占比例饼图48

图4-14 触电事故详细分类49

图4-15 触电事故详细分类所占比例饼图49

图4-16 误碰带电导线（设备）事故原因分析饼状图50

图4-17 误登带电设备事故因素分析饼状图50

图4-18 安全距离不够（感应触电）影响因素比例饼图50

图4-19 反送电事故原因分析柱状图50

图4-20 高处坠落详细分类51

图4-21 高处坠落原因柱状图51

图4-22 物体打击触发机理分类柱状图51

图4-23 物体打击影响因素柱状图52

图4-24 车辆伤害影响因素分布52

图4-25 爆炸伤害影响因素分布52

图4-26 供电企业设备安全事故按专业分类柱状图53

图4-27 继电保护专业人为责任事故分类53

图4-28 变电检修专业人为责任事故分类53

图4-29 调度及自动化专业人为责任事故分类53

图4-30 变电运行专业人为责任事故分类54

图4-31 配网运行专业人为责任事故分类54

图4-32 农网专业人为责任事故分类54

图4-33 人为责任事故触发机理分类54

图4-34 专业作业人为责任影响因素分类柱状图55

图4-35 其他人为责任事故影响因素柱状图55

图4-36 供电企业伤亡事故详细类别分类56

图4-37 人为责任事故详细类别分类57

图4-38 供电企业事故致因分类59

图4-39 供电企业危险三要素事故分类60

图6-1 LEC分级法80

图8-1 保护专业风险防范执行卡（第一页）111

图8-2 保护专业风险防范执行卡（第二页）112

图8-3 某原供电公司各专业风险辨识作业数目分布113

图8-4 某供电公司各专业危险场景风险评价数目分布113

图8-5 某供电公司继电保护专业各作业风险评价值与再评价值比较113

图8-6 某供电公司继电保护专业各危险场景风险评价与再评价等级比较113

图8-7 某供电公司变电运行专业各作业项目风险评价值与再评价值比较114

图8-8 某供电公司变电运行专业各危险场景风险评价与再评价等级比较114

表2-1 海因里希多米诺骨牌理论各事故因素及因素描述10

表2-2 生命变化单元表20

表3-1 危险的属性实例33

表3-2 风险管理研究内容34

表4-1 北川彻三事故因果理论45

表4-2 精神具体原因统计46

表4-3 教育具体原因统计46

表4-4 身体具体原因统计46

表4-5 安全设备具体原因统计46

表4-6 主要设备具体原因统计46

表4-7 自然环境具体原因统计46

表4-8 作业环境具体原因统计47

表4-9 触电事故关键触发机理主要影响因素比例分布50

表5-1 生产过程危险和有害因素分类64

表5-2 供电企业危险检查69

表5-3 JHA分析工作表示例76

表6-1 危险严重度等级分级标准81

表6-2 危险发生频率等级分级标准81

表6-3 风险矩阵表（用矩阵坐标表示）82

表6-4 风险矩阵表（用序号表示）82

表6-5 事故风险等级82

表6-6 事故风险等级82

表6-7 依据493号令确定严重度等级划分标准83

表6-8 依据《国家电网公司电力生产事故调查规程》危险严重度等级划分标准84

表6-9 某供电分公司2005～2007年安全绩效85

表6-10 供电企业风险严重度分级标准85

表6-11 风险发生概率分级初始标准86

表6-12 风险发生概率分级标准86

表6-13 输电线路单回单线停电清扫作业发生概率分级标准86

表6-14 风险等级的划分87

表6-15 供电企业风险等级87

表6-16 面向整个作业风险评价等级标准88

表7-1 供电企业风险等级描述及各级的可接受风险等级92

表8-1 SSOP工作95

表8-2 变电维修更换母线作业SSOP96

表8-3 优化后的SSOP工作103

表8-4 变电维修更换母线作业项目的SSOP104

表8-5 继电保护专业“停电作业——变压器保护校验”作业项目的SSOP106