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第一部分 病史采集及病历、处方书写规范1

一、病史采集1

（一）一般项目1

（二）主诉1

（三）现病史1

（四）过去史3

（五）系统回顾3

（六）个人史3

（七）婚姻史4

（八）月经及生育史4

（九）家族史4

二、住院病历书写5

（一）概述5

（二）住院病历的内容6

（三）住院病历的格式17

（四）住院病历示例22

三、入院记录的书写26

（一）入院记录的书写要求27

（二）入院记录的书写格式27

（三）入院记录的书写示例29

四、再（多）次入院记录书写36

（一）再（多）次入院记录书写要求36

（二）再（多）次入院记录书写格式37

（三）再（多）次入院记录书写示例38

五、24小时内入出院记录书写40

六、入院24小时内死亡记录书写41

七、病程记录书写41

（一）首次病程记录的内容42

（二）次日及以后的病程记录内容43

（三）病程记录格式和示例45

（四）穿刺（介入治疗等）记录格式和示例46

（五）阶段小结47

（六）转科记录的书写格式和示例（含转出、转入）48

（七）交（接）班记录的书写50

八、会诊记录的书写51

九、术前记录的书写54

（一）术前讨论记录54

（二）术前小结的书写54

（三）手术计划表书写56

十、手术记录的书写59

（一）手术记录59

（二）手术后首次病程记录的书写61

十一、上级医师查房记录书写62

十二、住院抢救记录的书写62

十三、疑难病例讨论记录63

十四、死亡病例讨论记录65

十五、病历首页的书写68

（一）病历（案）首页填写要求68

（二）病历（案）首页填写示例71

十六、出院记录的书写74

（一）出院记录格式74

（二）出院记录示例75

十七、死亡记录的书写76

（一）死亡记录格式76

（二）死亡记录示例77

十八、麻醉记录的书写和麻醉记录单格式78

十九、病案排列顺序79

（一）住院期间病案排列顺序79

（二）出院以后病案排列顺序80

二十、门、急诊病历书写81

（一）门、急诊病历书写要求81

（二）门、急诊初诊病历书写格式83

（三）门、急诊病历示例84

（四）门诊复诊病历书写格式85

（五）门诊复诊病历示例86

（六）门、急诊观察记录格式86

二十一、医嘱、处方书写87

（一）医嘱书写要求87

（二）处方书写要求91

（三）常用缩写词93

第二部分体格检查97

一、全身体格检查97

（一）全身体格检查的基本要求97

（二）全身体格检查基本项目99

（三）特殊情况的体格检查106

（四）老年人的体格检查108

（五）重点体格检查109

二、神经系统检查110

（一）脑神经检查110

（二）感觉功能检查112

（三）运动功能检查113

（四）共济失调115

（五）病理反射115

三、精神检查116

（一）一般表现116

（二）行为与行动116

（三）情感116

（四）知觉116

（五）语言和思维117

（六）智能117

（七）自知力117

（八）对不合作病人的检查117

（九）意识障碍118

四、皮肤病变检查119

（一）颜色119

（二）湿度120

（三）弹性120

（四）皮疹120

（五）脱屑120

（六）皮下出血120

（七）蜘蛛痣和肝掌121

（八）水肿121

（九）皮下结节121

（十）瘢痕122

（十一）毛发122

五、小儿体格检查122

（一）注意事项122

（二）检查内容122

（三）小儿体格发育的评价124

六、外科检查125

（一）甲状腺检查125

（二）乳房检查126

（三）全身浅表淋巴结检查128

（四）男性外生殖器检查129

（五）急腹症时检查130

（六）下肢静脉曲张检查131

（七）体表块状肿物检查132

（八）腹外疝检查135

七、骨科检查137

（一）脊柱检查137

（二）四肢与关节检查139

八、泌尿、生殖系统外科检查146

（一）肾检查146

（二）输尿管检查147

（三）膀胱检查147

（四）男性生殖系统检查147

（五）阴道检查148

九、产科检查148

（一）腹部检查149

（二）骨盆测量150

（三）阴道检查152

（四）肛门指诊152

十、妇科检查152

（一）全身检查152

（二）腹部检查152

（三）盆腔检查153

十一、眼科检查156

（一）翻上眼睑156

（二）对光反射156

（三）眼球运动157

（四）眼球震颤157

（五）指测眼压157

（六）视力检查法158

（七）色觉检查法159

十二、耳鼻喉科检查159

（一）咽部检查和扁桃体检查159

（二）临床听力试验——音叉检查法160

（三）额反光镜的使用161

（四）前鼻镜的使用162

（五）耳镜的使用163

十三、口腔检查及牙齿记录符号164

（一）口腔黏膜164

（二）牙齿164

第三部分 实验室诊断167

一、血常规检查167

（一）红细胞计数和血红蛋白测定167

（二）白细胞计数及白细胞分类168

二、尿液一般检验169

（一）性状检查169

（二）化学检验169

（三）显微镜检验171

三、粪常规检查173

四、痰液检查174

（一）标本采取174

（二）检查的内容及其临床意义174

五、红细胞沉降率测定175

六、血小板计数176

七、出血时间测定176

八、凝血时间测定177

九、血块收缩试验177

十、网织红细胞计数178

十一、浆膜腔积液检测178

十二、脑脊液常规检查179

十三、酚红试验181

第四部分 影像检查183

一、X线检查的正确阅片方法183

（一）X线诊断原则183

（二）X线诊断步骤183

二、人体各系统的正常X线表现185

（一）心脏、血管的正常X线表现185

（二）胸、肺的正常X线表现187

（三）骨骼的正常X线表现193

（四）消化系统的正常X线表现196

（五）泌尿系统的正常X线表现202

三、人体各系统基本病变的X线表现203

（一）心脏基本病变的X线表现203

（二）肺基本病变的X线表现204

（三）胸膜病变的X线表现207

（四）骨质基本病变的X线表现209

（五）消化系统基本病变的X线表现212

（六）肝、胆、脾基本病变的影像216

（七）泌尿系统基本病变的影像217

四、常见疾病的影像学表现218

（一）二尖瓣狭窄218

（二）房间隔缺损218

（三）法洛四联症219

（四）肺炎220

（五）肺结核221

（六）原发性支气管肺癌222

（七）骨与关节外伤223

（八）化脓性骨髓炎225

（九）骨与关节结核225

（十）骨肉瘤226

（十一）急腹症227

（十二）胃癌228

（十三）肝血管留229

（十四）原发性肝癌230

（十五）肝脓肿232

（十六）胆石症232

（十七）胆囊炎233

（十八）肾和输尿管结石233

（十九）肾与输尿管结核234

（二十）肾癌235

（二十一）膀胱结石235

（二十二）膀胱肿瘤235

（二十三）脑外伤236

（二十四）脑血管意外237

第五部分 特殊检查241

一、心电图241

（一）正常心电图波形特点和正常值241

（二）心房肥大243

（三）心室肥大244

（四）心律失常245

（五）期前收缩（早搏）246

（六）异位性心动过速247

（七）扑动与颤动247

（八）传导异常248

二、骨髓象250

（一）骨髓涂片检查及临床意义250

（二）常见血液病的血液学特征257

三、肾功能检查（肾脏浓缩和稀释功能试验）259

四、静脉压测定260

五、毛细血管抵抗力试验（束臂试验）262

六、直肠指检法262

七、皮内试验及结果的判定264

（一）结核菌素试验264

（二）青霉素过敏试验265

八、视野检查法265

九、检眼镜检查267

（一）直接检眼镜检查267

（二）双目间接检眼镜268

十、肺活量的测定268

十一、超声诊断269

（一）超声诊断基础269

（二）肝脏疾病超声诊断271

（三）胆系疾病超声诊断274

（四）胰腺疾病超声诊断276

（五）脾脏疾病超声诊断277

（六）肾脏疾病超声诊断278

（七）肾上腺疾病超声诊断279

（八）膀胱、前列腺疾病超声诊断280

（九）妇科疾病超声诊断280

（十）产科疾病超声诊断282

（十一）小器官疾病超声诊断283

十二、放射性核索检查284

（一）甲状腺显像及功能测定284

（二）肾图与肾显像286

（三）胃肠道显像288

（四）肝胆显像289

（五）心脏、大血管显像291

（六）脑显像293

（七）骨显像295

（八）肺显像296

（九）淋巴显像297

（十）肿瘤显像298

十三、基础代谢299

第六部分 诊疗操作常规301

一、基本护理操作301

（一）导尿术301

（二）灌肠术302

（三）插肛管304

（四）物理降温304

（五）鼻饲术307

（六）护送及搬运重病人308

二、各种穿刺术309

（一）注射术309

（二）输血311

（三）胸、腹腔穿刺术315

（四）骨髓穿刺术317

（五）腰椎穿刺术319

三、胃液采取和十二指肠液引流320

（一）胃液采取术320

（二）十二指肠液引流术321

四、急救措施322

（一）给氧322

（二）电动吸引器吸痰法324

（三）洗胃术326

（四）人工呼吸327

（五）体外心脏按压328

（六）上止血带329

五、预防接种330

六、新生儿和小儿基本护理及喂养332

（一）新生儿和小儿基本护理332

（二）小儿喂养333

七、外科操作335

（一）一般外科操作335

（二）软组织切开、止血、缝合、打结344

（三）麻醉347

（四）胃肠减压术357

（五）手术（伤）口处理和包扎357

（六）静脉切开术362

（七）皮肤牵引术363

（八）夹板固定术364

（九）石膏绷带364

（十）胸腔闭式引流术366

八、常用简易外科手术操作367

（一）体表脓肿切开引流367

（二）浅表肿瘤、淋巴结的切除368

（三）简单清创缝合术370

（四）包皮环切术370

（五）输精管结扎术371

九、妇产科操作技术373

（一）产前检查、正常分娩处理373

（二）新生儿轻度窒息的处理376

（三）会阴切开和会阴撕裂的缝合术379

（四）取宫颈组织、子宫内膜380

（五）计划生育指导382

十、常用简易眼科小手术操作385

（一）倒睫电解法385

（二）角膜异物剔除386

（三）麦粒肿切开引流法386

十一、常用简易耳鼻喉科小手术操作387

（一）简易鼻出血止血法387

（二）鼻腔异物取出法388

（三）口咽部异物取出法389

（四）外耳道耵聍取出法389

十二、急性牙痛局部止痛法390

十三、皮肤科外用药物的使用391

第七部分 传染病处理与流行病学调查393

一、传染病报告制度393

二、传染病隔离制度394

（一）隔离区的划分394

（二）隔离的种类及措施394

（三）隔离的具体操作396

三、传染病的消毒398

（一）消毒的种类398

（二）消毒方法的分类399

（三）常用消毒方法399

四、如何填写传染病报告卡401

五、传染病的流行过程404

（一）传染病流行的基本环节404

（二）疫源地与流行过程405

（三）传染病流行的特征406

（四）影响传染病流行过程的因素407

六、流行病学调查408

（一）流行病学调查的目的408

（二）流行病学调查的工作内容408

（三）流行病学调查工作程序和方法408

七、传染病的控制措施411

（一）针对传染源的措施411

（二）对传播途径的措施412

（三）对易感者的措施412

（四）传染病暴发流行的紧急处理412