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第一章 病历书写的基本规则和要求1

第二章 病历的格式与内容3

第一节 门（急）诊病历3

第二节 住院病历5

第三节 入院记录13

第四节 再次住院病历（再入院记录）14

第五节 24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录15

第六节 日间病房病历15

第三章 各专科病历书写要求16

第一节 呼吸内科病历书写要求16

第二节 消化内科病历书写要求18

第三节 神经内科病历书写要求19

第四节 心血管内科病历书写要求21

第五节 血液病科病历书写要求22

第六节 肾脏内科病历书写要求23

第七节 内分泌科病历书写要求24

第八节 风湿病科病历书写要求26

第九节 肿瘤内科病历书写要求27

第十节 普外科病历书写要求28

第十一节 神经外科病历书写要求31

第十二节 骨科病历书写要求31

第十三节 泌尿外科病历书写要求36

第十四节 胸外科病历书写要求38

第十五节 烧伤科病历书写要求39

第十六节 整形外科病历书写要求41

第十七节 妇科病历书写要求42

第十八节 产科病历书写要求44

第十九节 不孕不育症病历书写要求45

第二十节 儿科病历书写要求46

第二十一节 新生儿病历书写要求49

第二十二节 儿科各专业病历书写要求51

第二十三节 儿外科病历书写要求52

第二十四节 眼科病历书写要求53

第二十五节 耳鼻咽喉科病历书写要求54

第二十六节 口腔科病历书写要求57

第二十七节 皮肤科病历书写要求60

第二十八节 精神科病历书写要求61

第二十九节 感染病科病历书写要求62

第三十节 肺结核病病历书写要求63

第三十一节 急性中毒病历书写要求63

第三十二节 介入放射科病历书写要求65

第三十三节 康复医学科病历书写要求65

第四章 中医科病历书写要求69

第一节 门诊病历69

第二节 住院病历70

第三节 入院记录72

第四节 针灸专科病历书写要点73

第五节 病程记录及其他记录73

第六节 中医住院病案首页及部分项目填写说明74

第五章 病程记录及其他记录书写要求75

第一节 病程记录75

第二节 上级医师查房记录79

第三节 交（接）班记录80

第四节 会诊申请和会诊记录80

第五节 转出（入）记录81

第六节 病例讨论记录82

第七节 术前小结83

第八节 手术记录及手术安全核查84

第九节 术后病程记录85

第十节 麻醉记录及麻醉访视记录85

第十一节 出院记录87

第十二节 死亡记录87

第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录88

第十四节 住院病案首页填写说明及要求89

第六章 常用检查申请单、报告单书写要求99

第一节 检查申请单、报告单99

第二节 病理检查申请单、报告单100

第三节 X线检查申请单、报告单100

第四节 CT、MRI、DSA检查申请单、报告单101

第五节 SPECT、PET/CT检查申请单、报告单101

第六节 超声检查申请单、报告单102

第七节 内镜检查与治疗申请单、报告单102

第八节 心电图检查申请单、报告单103

第九节 脑电生理（脑电图、脑地形图、诱发电位）、多普勒检查申请单、报告单103

第七章 护理病历书写要求104

第一节 体温单104

第二节 医嘱单106

第三节 护理记录单107

第四节 手术清点记录单108

第八章 病历管理109

第一节 病历排列次序109

第二节 病历管理要求112

第三节 病历质量评定标准117

第四节 电子病历123

第九章 表格式病历128

第一节 病历表格印制规范128

第二节 检验申请单、报告单印制规范129

第三节 首页130

1．住院病案首页130

2．中医住院病案首页132

3．住院证134

第四节 住院病历和入院记录135

1．住院病历135

2．神经内科入院记录140

3．脑血管病入院记录144

4．精神科入院记录149

5．颅脑外伤住院病历153

6．神经外科（肿瘤）入院记录158

7．烧伤科入院记录162

8．妇科入院记录164

9．产科入院记录167

10．计划生育入院记录170

11．儿科入院记录172

12．新生儿入院记录175

13．眼科入院记录179

14．耳鼻喉科入院记录181

15．耳科入院记录183

16．鼻科入院记录186

17．咽科入院记录188

18．喉科入院记录191

19．口腔颌面外科（正颌）入院记录194

20．口腔颌面外科（肿瘤）入院记录196

21．口腔颌面外科（炎症）入院记录199

22．口腔颌面外科（损伤）入院记录202

23．口腔颌面外科（唇腭裂）入院记录205

24．肿瘤内科（＿＿肿瘤）入院记录208

25．疼痛科入院记录211

26．介入科入院记录213

27．皮肤科入院记录215

28．肺结核病入院记录218

29．急性中毒入院记录223

30．甲状腺癌131碘治疗入院记录225

31．甲状腺机能亢进131碘治疗入院记录228

32．糖尿病入院记录230

33．慢性肾衰竭血液净化入院记录236

34．康复医学科（脑损伤）入院记录240

35．康复医学科（脊髓损伤）入院记录242

36．康复医学科（小儿脑瘫）入院记录244

第五节 专科（病）门诊病历246

1．不孕不育症女方病历246

2．不孕不育症男方病历250

3．牙体牙髓科门诊病历252

4．口腔颌面外科门诊病历253

5．口腔修复科门诊病历255

6．口腔正畸科门诊病历256

第六节 其他各项记录260

1．24小时内入、出院记录260

2．24小时内入院死亡记录262

3．急诊观察病历263

4．急诊观察病人出观察室记录264

5．出院记录265

6．死亡记录266

7．死亡病例讨论记录267

8．手术记录268

9．术前小结269

10．特殊手术审批单270

11．手术安全核查表271

12．剖宫产手术记录272

13．角巩膜修补手术记录单273

14．眼底手术记录274

15．麻醉术前访视记录275

16．麻醉记录单277

17．麻醉术后访视及病人自控镇痛（PCA）记录单279

18．麻醉后监护室（PACU）记录单281

19．待产记录282

20．产程进展图283

21．产时记录284

22．产后记录285

23．新生儿记录286

24．中期妊娠引产产时记录287

25．中期妊娠引产产后记录288

26．中期妊娠引产手术记录289

27．中期妊娠引产手术后记录290

28．牙周病口腔局部检查记录291

29．体温单292

30．长期医嘱单293

31．临时医嘱单294

32．手术清点记录单295

33．非手术科室护理记录单296

34．手术科室护理记录单297

35．产科护理记录单298

36．儿科护理记录单299

37．新生儿护理记录单300

38．医院ICU护理记录单（一）303

39．医院ICU护理记录单（二）304

第七节 申请、报告记录单305

1．会诊单305

2．X线检查申请单306

3．X线检查报告单307

4．CT检查申请单308

5．CT检查报告单309

6．MRI检查申请单310

7．MRI检查报告单311

8．PET/CT检查申请单312

9．PET/CT检查报告单313

10．SPECT检查申请单314

11．SPECT检查报告单315

12．超声检查申请单316

13．超声检查报告单317

14．颈动脉超声检查报告单318

15．椎动脉超声检查报告单319

16．肝胆胰脾超声检查报告单320

17．泌尿系超声报告单321

18．妇科超声检查申请单322

19．妇科超声检查报告单323

20．产科超声检查申请单324

21．产科（产前筛查）彩色超声检查报告单325

22．产科（胎儿生长）彩色超声检查报告单326

23．内镜检查治疗申请单327

24．内镜检查治疗报告单328

25．心电图申请单329

26．心电图报告单330

27．超声心动图检查申请单331

28．超声心动图检查报告单332

29．经颅多普勒（TCD）检查申请单333

30．经颅多普勒（TCD）检查报告单334

31．脑电图、脑电地形图检查申请单335

32．脑电地形图检查报告单336

33．脑电图检查报告单337

34．肌电图、诱发电位检查申请单338

35．肌电图报告单339

36．诱发电位报告单340

37．介入放射诊治申请单341

38．介入放射影像诊断报告单342

39．血液检验单343

40．尿液检验单344

41．粪便检验单345

42．临床化学检验单346

43．临床免疫学检验单347

44．检验申请单348

45．检验报告单349

46．病理检查申请单350

47．病理检查报告单352

48．术中快速病理临时诊断报告单353

49．病理会诊报告单354

50．细胞病理学申请单355

51．细胞病理学报告单356

52．分子病理检查申请单357

53．FISH报告单360

54．分子病理诊断报告单361

55．基因片段检测分析报告单362

56．临床基因检验单363

57．成人尸体解剖申请单364

58．成人尸体解剖记录单365

59．成人尸体解剖报告单368

60．围产儿尸检申请单370

61．围产儿尸体解剖记录单371

62．围产儿尸体解剖报告单375

第八节 医患沟通相关记录378

1．患者住院诊疗授权委托书378

2．病危（重）通知书379

3．特殊检查知情同意书380

4．特殊治疗知情同意书381

5．患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书382

6．手术知情同意书383

7．麻醉知情同意书385

8．门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书386

9．肿瘤化疗知情同意书387

10．放射治疗知情同意书389

11．输血治疗知情同意书391

12．产妇分娩方式知情同意书393

13．中、晚期妊娠引产知情同意书395

14．新生儿疾病筛查知情同意书396

15．新生儿听力筛查知情同意书397

16．早产儿氧气治疗知情同意书398

17．新生儿机械通气知情同意书399

18．收住日间病房知情同意书400

19．尸体解剖知情同意书401

20．围产儿尸体解剖知情同意书402

21．临床路径入组知情同意书403

第九节 日间病房病历404

1．日间病房入、出院记录404

2．白内障植入人工晶体专科检查记录405

3．日间手术记录406

4．血栓性外痔日间手术记录407

5．结直肠息肉切除日间手术记录408

6．乳腺纤维瘤日间手术记录409

7．超声乳化白内障摘除＋人工晶状体植入日间手术记录410

8．斜视日间手术记录411

9．声带息肉日间手术记录412

10．耳前瘘管日间手术记录413

11．包茎、包皮过长日间手术记录414

12．膀胱尿道取石日间手术记录415

13．膀胱镜、尿道镜检查日间手术记录416

14．膀胱穿刺造瘘日间手术记录417

15．输尿管镜取石日间手术记录418

16．腹股沟疝高位结扎日间手术记录419

17．腹股沟疝无张力修补日间手术记录420

第十章 病历书写规范相关法律摘要421

一、民事行为能力421

二、监护421

三、代理422

四、近亲属423

五、知情同意423

六、医学证明424

七、病历复印425

八、病历保存期限427

九、外出会诊427

十、临床输血428

十一、医疗技术分级管理429

十二、处方书写与管理430

十三、患者信息保护438

《病历书写规范》相关法律法规名称索引439

附录一 处方常用拉丁缩略语440

附录二 医学上常用的法定计量单位442