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第一章　概述1

第一节 社会医疗保险的定义1

一、医疗保险的定义1

二、社会医疗保险的定义1

第二节 社会医疗保险的特征与性质2

一、社会医疗保险的特征2

二、社会医疗保险的性质2

第三节 社会医疗保险的原则与作用4

一、社会医疗保险的原则4

二、社会医疗保险的作用7

第四节 社会医疗保险系统的构成8

一、社会医疗保险系统的定义8

二、社会医疗保险系统的构成8

三、社会医疗保险系统内部的相互关系10

四、医疗保险系统与其他系统的关系11

第五节 医疗保险系统中的供需关系11

一、医疗保险的需求12

二、医疗保险的供给16

三、医疗保险的供需平衡19

第六节 社会医疗保险机构19

一、社会医疗保险机构的特征19

二、社会医疗保险机构的分类20

三、社会医疗保险机构的任务20

四、社会医疗保险机构与商业医疗保险机构的区别21

五、社会医疗保险机构的管理原则22

第七节 社会医疗保险学与相关学科的关系23

一、社会医疗保险学与政治经济学的关系23

二、社会医疗保险学与社会保障学、社会保险学的关系23

三、社会医疗保险学与保险学的关系23

四、社会医疗保险学与医学的关系24

五、社会医疗保险学与社会医学的关系24

六、社会医疗保险学与健康管理学的关系25

七、社会医疗保险学与卫生经济学和卫生管理学的关系25

八、社会医疗保险学与数学和统计学的关系25

九、社会医疗保险学与人口学和社会学的关系25

第二章　我国的社会医疗保险模式第一节 城镇居民社会医疗保险27

一、公费医疗与劳保医疗的发展过程27

二、城镇职工基本医疗保险制度29

三、城镇居民基本医疗保险制度30

第二节 农村合作医疗制度33

一、农村合作医疗制度的建立与发展33

二、农村合作医疗制度的特点34

三、农村合作医疗制度的形式35

四、新型农村合作医疗制度35

第三章　补充医疗保险38

第一节 概述38

一、补充医疗保险的定义38

二、补充医疗保险的特征38

三、补充医疗保险的作用39

四、补充医疗保险与其他保险的关系42

第二节 补充医疗保险的原则和保障范围43

一、补充医疗保险的原则43

二、补充医疗保险的保障范围45

第三节 补充医疗保险的种类46

一、社会医疗保险机构独立承办的补充医疗保险46

二、商业保险公司独立承办的补充医疗保险47

三、单位和企业承办的补充医疗保险49

四、商业保险和社会医疗保险合办的补充医疗保险51

第四章　社会医疗保险基金的筹集与管理第一节 社会医疗保险基金的筹集52

一、社会医疗保险基金的构成52

二、社会医疗保险基金的筹集原则54

三、社会医疗保险基金征缴的对象57

四、社会医疗保险基金征缴的方式58

五、社会医疗保险基金的积累方式60

第二节 社会医疗保险基金的管理65

一、社会医疗保险基金管理的意义65

二、社会医疗保险基金管理的原则67

三、社会医疗保险基金管理的内容68

第三节 社会医疗保险基金的监督69

一、社会医疗保险基金监督的目的69

二、社会医疗保险基金监督的原则69

三、社会医疗保险基金监督的体系70

四、社会医疗保险基金监督的内容73

第五章　社会医疗保险费用的支付第一节 社会医疗保险费用支付分类74

一、按支付时间分类74

二、按支付内容分类74

三、按支付对象分类75

四、按支付水平分类75

五、按支付主体分类75

第二节 社会医疗保险费用的支付模式76

一、集中统一的支付模式76

二、相对集中的支付模式76

三、分散的支付模式77

第三节 社会医疗保险供方的费用支付方式77

一、按服务项目的支付方式77

二、按人头的支付方式78

三、按服务人次的支付方式79

四、按住院床日的支付方式80

五、按病种的支付方式80

六、总额预付制81

七、一体化的支付方式82

第四节 社会医疗保险需方的费用支付方式83

一、起付线支付方式83

二、共同付费方式84

三、最高限额支付方式84

四、混合支付方式85

第六章　社会医疗保险管理信息系统第一节 概述86

一、社会医疗保险信息的内容86

二、社会医疗保险信息的特点86

三、社会医疗保险管理信息系统的定义87

四、社会医疗保险管理信息系统的意义87

第二节 社会医疗保险管理信息系统的组成及功能88

一、社会医疗保险管理信息的中心系统88

二、社会医疗保险的医疗服务子系统92

三、社会医疗保险的信息决策支持系统95

四、社会医疗保险的社会化服务系统97

第三节 社会医疗保险管理信息系统的建立与安全98

一、社会医疗保险管理信息系统的建立原则98

二、社会医疗保险管理信息系统的安全100

第七章　社会医疗保险的医疗服务管理第一节 社会医疗保险的定点医疗服务管理103

一、定点医疗服务机构管理103

二、社区卫生服务管理105

三、定点零售药店管理111

第二节 社会医疗保险的医疗服务目录管理112

一、基本医疗保险的诊疗项目管理112

二、基本医疗保险的服务设施目录管理116

三、基本医疗保险的用药目录管理119

第三节 社会医疗保险医疗服务的管理模式123

一、政府调控下的分工合作模式123

二、社会保障部门主管模式124

三、卫生行政部门主管模式124

第四节 医疗保险定点医院医疗服务规定125

一、成立医疗保险管理机构的必要性125

二、充分认清医疗保险服务的意义125

三、健全医疗保险服务管理制度126

四、热情为参保人员服务127

五、规范医疗服务行为132

六、注意控制医疗费用135

七、加强医疗保险信息服务136

第五节 对医疗保险定点医院的监督管理137

一、医疗保险定点医院医疗服务中常见的问题137

二、对医疗保险定点医院医疗服务监督的内容138

三、对医疗保险定点医院医疗服务监督的方法138

第八章　参加社会医疗保险患者就诊规定第一节 社会保障卡及使用140

一、社会保障号码的建立140

二、社会保障卡的使用141

第二节 医保患者就医流程141

一、门诊就医流程141

二、住院流程142

第三节 医保病历本的使用142

第四节 医保患者门诊特殊病种和治疗项目分类142

一、医保患者门诊特殊病种和治疗项目甲类目录142

二、医保患者门诊特殊病种乙类目录143

三、医保特殊检查项目143

第五节 医保患者门诊特殊病种和治疗项目规定143

一、医保患者门诊甲类特殊病种和治疗项目规定143

二、医保患者门诊乙类特殊病种治疗规定147

第六节 医保患者医疗费用支付149

一、医保患者医疗费用支付原则149

二、医保患者门诊特殊病种及住院费用分担比例150

三、医保患者门（急）诊医疗费用支付150

四、医保患者门诊特殊病种和治疗项目医疗费用支付150

五、医保患者住院医疗费用支付150

第七节 其他规定151

一、医保患者家庭病床规定151

二、医保患者统筹区外转诊转院规定152

三、参保人员健康体检规定152

第九章　医疗保险定点医院医疗制度第一节 门、急诊工作制度153

一、门诊工作制度153

二、急诊工作制度154

三、门、急诊首诊负责制155

第二节 住院部工作制度156

一、医嘱制度156

二、处方制度156

三、查对制度157

四、病历书写制度159

五、三级医师负责制162

六、查房制度163

七、病例讨论制度164

八、会诊制度165

九、合理使用抗菌药物制度166

十、手术前讨论制度168

十一、手术制度168

十二、重危病人抢救制度170

十三、值班、交接班、听班制度171

十四、医疗告知制度172

十五、消毒隔离制度173

十六、医院感染管理制度174

十七、医院感染监测制度174

第十章　医疗保险定点医院医疗服务质量管理第一节 医疗服务质量176

第二节 医疗服务质量管理177

一、医疗服务质量管理的定义177

二、医疗服务质量管理的主要内容178

第三节 医疗服务质量管理体系180

一、医疗服务质量管理体系的定义180

二、医疗服务质量管理体系的结构181

三、医疗服务质量的三级管理182

四、医疗服务质量相关资源管理184

第四节 医疗服务质量评审184

一、医院内部的评审184

二、ISO9000质量认证185

第五节 医疗服务质量管理的基本方法186

一、PDCA循环的意义186

二、PDCA循环的内容187

三、PDCA循环的特点188

四、PDCA循环体系188

第十一章　社会医疗保险及相关的医疗、医疗管理常识第一节 医疗保险常识190

一、医疗保险制度改革190

二、基本医疗保险参保对象194

三、基本医疗保险管理195

四、基本医疗保险基金管理198

第二节 医疗常识201

一、医学学科201

二、医学基础208

三、疾病与创伤222

四、治疗技术231

第三节 医疗管理常识247

一、医院类型247

二、医院运营250

三、医院管理254

四、医疗制度改革265

五、医院文化267

六、医学人文精神270

七、数字化医疗281

第十二章　社会医疗保险相关政策法规国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定287

劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知290

劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、国家经济贸易委员会、财政部、卫生部、国家药品监督管理局、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知293

劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗设施范围和支付标准的意见296

国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知300

关于印发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》的通知302

关于印发公立医院支援社区卫生服务工作意见的通知308

关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药作用的意见310

关于印发《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》的通知313

国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见318

关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见323

关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知328

中华人民共和国执业医师法332

医师外出会诊管理暂行规定338

卫生部关于印发《医师定期考核管理办法》的通知341

医疗事故处理条例346

医疗事故技术鉴定暂行办法356

医疗事故分级标准（试行）363

医疗美容服务管理办法372

中华医学会关于发布《医疗美容项目（试行）》的通知375

中华人民共和国中医药条例380

突发公共卫生事件应急条例385

放射诊疗管理规定393

卫生部关于印发《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》的通知401

人体器官移植条例408

处方管理办法413

附录421

附录1 卫生工作方针和医德规范421

附录1-1 国家、军队卫生工作方针421

附录1-2 医务人员医德规范421

附录1-3 新世纪的医师职业精神——《医师宣言》424

附录1-4 《患者为患者安全伦敦宣言》427

附录2 世界中国健康促进日及主题428

附录2-1 世界中国健康促进日428

附录2-2 世界中国健康促进日历年主题概览429

附录3 传染性非典型肺炎（SARS）等近年新发传染病诊疗方案445

附录3-1 传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案445

附录3-2 人禽流感诊疗方案（2005版）482

附录3-3 广州管圆线虫病诊疗方案（试行）488

附录3-4 人感染猪链球菌病诊疗方案493

附录4 合理用药注意事项507

附录4-1 滥用药物的表现507

附录4-2 易滥用药物的用药原则511

附录4-3 抗菌药应用注意事项514

附录4-4 联合用药注意事项519

附录4-5 协定处方523

附录5 常用医学网站网址、医院管理及中华医学系列杂志社址523

附录5-1 常用医学网站网址523

附录5-2 医院管理及中华医学系列杂志社址528

主要参考文献531