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第一部分 透析治疗中的专业程序思考3

第一章 血液透析膜的选择3

一、激活途径3

二、补体激活的临床结果5

（一）过敏毒素释放的临床结果5

（二）由补体产物造成的细胞激活6

（三）接触激活途径7

（四）其他蛋白途径8

三、生物相容性对发病率和病死率的影响8

（一）维持性透析患者8

（二）急性肾功能衰竭9

四、结论9

第二章 长期透析治疗透析器的复用14

一、历史14

二、流行病学15

（一）流行15

（二）透析中心的类型和复用次数15

三、透析器消毒的方法16

（一）化学制剂16

（二）加热16

（三）透析器复用的技术问题16

四、复用的安全性和益处17

五、使用复用透析器的并发症18

（一）化学毒性18

（二）残留化学制剂的注入19

（三）浓度控制问题19

（四）透析器膜的完整性20

（五）病死率增加21

六、复用透析器的前景22

第三章 血液透析和腹膜透析治疗中透析液成分26

一、血液透析26

（一）透析液钠26

（二）透析液缓冲剂29

（三）透析液钙32

（四）透析液钾33

（五）透析液镁36

二、腹膜透析液成分36

（一）渗透溶质36

（二）腹膜透析液钠38

（三）腹膜透析液钾38

（四）腹膜透析液镁38

（五）腹膜透析液的缓冲碱38

（六）腹膜透析液钙39

第四章 血液透析的血管通路47

一、临时血管通路47

（一）Scribner回路47

（二）双腔血液透析导管47

二、永久血管通路50

（一）永久血管通路的类型50

（二）血管通路的准备52

（三）血管通路的血流量和开放性52

（四）血管通路并发症53

（五）静脉硬化的预后56

（六）静脉狭窄和瘘内血栓形成的治疗59

（七）抗凝和抗血小板治疗62

三、总结62

第五章 血液透析通路中的再循环69

一、再循环对透析效果的影响69

二、再循环的病理生理学70

三、再循环的测定70

（一）外周静脉再循环的检测问题71

（二）双针方法测定再循环73

（三）建议使用的测量再循环技术73

四、再循环测定的临床应用74

（一）通路血流速度74

（二）新的血管通路74

（三）无法解释的轻度透析剂量下降75

（四）血管通路狭窄75

五、建议临床使用的动静脉通路中再循环的测定方法75

六、单针透析中的再循环76

七、单针双腔中心静脉导管的再循环76

第六章 血液透析过程中的抗凝方法81

一、在透析患者中的抗凝81

二、测定肝素的抗凝效果81

三、确立一个抗凝作用的适当水平83

四、决定肝素的剂量84

（一）肝素的药代动力学和药效学84

（二）在血液透析中肝素的药效学模型84

五、在缺乏动力学模型时测定肝素的剂量86

六、抗凝替代方案87

七、影响充分抗凝的因素87

（一）与患者相关的问题87

（二）在治疗中出现的技术问题88

八、总结88

第七章 血液透析动力学模型探讨93

一、历史回顾93

二、尿素作为清除率和蛋白分解的标记物94

三、决定需要透析的因素95

四、制订透析剂量96

（一）如何对透析进行评价：什么是透析的充分性？96

（二）阐明Kt/V：界定97

五、单室动力学模型98

（一）三点式血尿素氮测定方法98

（二）两点式血尿素氮测定方法100

（三）如何用二-BUN法完成单室模型100

六、多室动力学模型101

（一）弥散依赖性失衡102

（二）流量依赖性失衡102

（三）经典的两室弥散性血尿素动力学模型102

（四）心肺再循环103

（五）如何应用多室模型104

（六）多室与单室模型比较104

七、透析液方法106

（一）透析液方法的理论基础106

（二）透析液方法的局限性107

（三）用透析液方法如何量化透析107

八、透析时间表：低频率就是低效率108

（一）针对不同透析频率的一种通用方法：EKR109

（二）EKR的局限性110

九、量化透析的简化方法110

（一）简化的数学公式110

（二）尿素减少率（URR）111

（三）列线图表112

（四）正规模型简化方法间的比较112

十、实践指导原则和标准112

十一、尿素模型潜在的缺陷112

十二、总结113

第八章 血液透析的充分性119

一、历史回顾119

二、营养123

三、透析定量124

四、血液透析剂量和结果127

（一）RPA（肾脏病医师协会）临床实践指南127

（二）NKF-DOQI临床实践指南128

（三）国家健康机构血液透析研究（NIH HEMO STUDY）128

五、血液透析充分性的障碍129

（一）处方不充分129

（二）血管通路不充分129

（三）透析时间减少130

（四）凝血130

（五）复用130

（六）其他各种情况131

六、结论131

第九章 高流量、高效的程序136

一、高流量与高效治疗的定义136

二、高效与高流量治疗的技术要求137

（一）超滤控制系统138

（二）合理的系统维护138

（三）透析液成分139

（四）碳酸盐透析中的碳酸钙沉淀139

（五）碳酸盐透析的微生物学140

三、治疗处方与监护142

四、高效和高流量透析患者长期生存率144

五、结论146

第十章 透析患者用药149

一、患者的早期评价149

二、残余肾功能测量150

三、尿毒症对药物分布的影响150

（一）生物利用度150

（二）药物在全身的分布150

（三）代谢152

四、计算药物剂量152

五、药物经透析清除154

六、药物水平的监测155

七、附录156

第十一章 连续透析疗法技术167

一、命名167

二、组成167

（一）血管通路和体外循环168

（二）泵168

（三）透析膜169

（四）抗凝169

（五）溶液170

三、操作特点171

（一）溶质清除171

（二）药物清除172

（三）液体处理173

四、应用175

（一）肾替代的指征176

（二）CRRT的非肾脏性应用177

五、连续肾替代治疗技术的效果177

（一）效率177

（二）对营养的影响179

（三）预后179

（四）操作相关的并发症180

（五）费用180

六、展望181

七、总结181

第十二章 腹膜透析的充分性问题191

一、治疗的充分性191

二、不充分透析的结果192

三、我们将检测什么？192

四、腹膜透析的最低目标剂量预后研究194

（一）Kt/V数据194

（二）肌酐清除数据196

（三）推荐的腹膜透析总溶质清除目标196

五、患者营养状态对预后的影响196

（一）营养状态的评估197

（二）主观综合性营养评估法198

（三）腹膜透析中的营养状态和结果198

（四）腹膜透析对饮食蛋白质的需求199

六、溶质清除与饮食蛋白质摄入量估计之间的关系199

七、总溶质清除的主要决定因素201

（一）残余肾功能201

（二）腹膜的膜转运特性201

（三）体重对溶质清除的影响203

八、Kt/V或肌酐清除，哪一个更好？204

九、透析处方206

（一）开始透析的时间：无症状透析206

（二）腹膜透析处方中的不足208

（三）调整透析剂量209

十、充分性的临床评估211

十一、患者案例211

十二、总结213

十三、附录：透析剂量的计算214

第十三章 腹膜衰竭的原因、诊断和治疗221

一、腹膜透析中溶质及液体转运221

（一）腹膜221

（二）溶质转运222

（三）液体转运——超滤223

二、腹膜的功能评价226

（一）腹膜转运面积系数226

（二）腹膜平衡试验（PET）226

（三）影响PET准确度的因素229

（四）评估腹膜功能的替代方法229

三、腹膜的功能流程230

四、诊断方法，鉴别诊断和对超滤衰竭患者的治疗231

（一）显性超滤减少233

（二）超滤的真性丢失234

五、结论240

第二部分 透析病人评价的临床思考251

第十四章 透析患者的高血压251

一、发病机制251

（一）钠和容量的作用252

（二）肾素—血管紧张素系统的作用253

（三）自主神经系统的作用253

（四）血管内皮的作用254

（五）促红细胞生成素的作用256

（六）二价离子和甲状旁腺激素（PTH）的作用257

（七）环孢A和高血压258

（八）透析期间血压反常的升高258

二、透析患者高血压的治疗258

（一）生活习惯调整258

（二）透析时的容量和液体的控制259

（三）抗高血压的药物治疗260

（四）抗高血压的药物选择260

三、药物抵抗性高血压272

（一）不依从性或用药不充分272

（二）药物之间的相互作用272

（三）伪性药物抵抗性高血压273

（四）继发性高血压273

（五）使血压增高的机制273

第十五章 透析患者左心室功能障碍282

一、透析患者左心室功能障碍的诊断282

二、左心室肥厚，舒张和收缩功能障碍283

（一）诊断283

（二）预后283

（三）危险因素285

（四）治疗286

三、充血性心力衰竭287

（一）患病率287

（二）治疗287

（三）小结288

四、心律失常288

五、透析相关性低血压289

六、糖尿病对左心室功能衰竭的影响289

七、结论291

第十六章 终末期肾脏病患者的冠状动脉疾病296

一、ESRD患者动脉粥样硬化的危险因素296

（一）ESRD患者会过早出现动脉粥样硬化吗？296

（二）ESRD患者动脉粥样硬化的危险因素297

（三）动脉粥样硬化的其他危险因素298

二、ESRD患者冠状动脉疾病的临床表现301

三、ESRD患者冠状动脉疾病的诊断301

四、ESRD患者冠状动脉疾病治疗方案的选择304

（一）药物治疗304

（二）ESRD患者冠状动脉疾病的非药物治疗304

（三）经皮腔内冠状动脉血管成形术305

第十七章 终末期肾脏病患者自主神经病与血流动力学稳定性313

一、心肌功能障碍313

二、血管功能障碍314

三、组织缺血315

四、稳定的血浆渗透压316

五、一氧化氮317

六、自主性神经病317

（一）血容量减少性低血压时反常出现的心动过缓和血管舒张318

（二）ESRD时交感神经的紧张性319

七、血透期间血流动力学不稳定性的治疗320

（一）准确确定干体重320

（二）优化透析液成分320

（三）优化超滤方法321

（四）低温透析液321

（五）使心功能达到最佳状态322

（六）避免摄食322

（七）低血压的药物预防322

八、低血压的治疗322

第十八章 终末期肾脏病的感染和免疫329

一、细菌感染330

（一）金黄色葡萄球菌330

（二）大肠杆菌330

（三）结核和其他致病菌330

二、病毒感染330

三、免疫系统失调331

（一）补体激活331

（二）抗体产生332

（三）T淋巴细胞332

（四）B淋巴细胞333

（五）单核细胞334

（六）多形核中性粒细胞336

（七）自然杀伤性细胞337

四、生物相容性的影响337

五、免疫调节策略338

（一）抗氧化剂338

（二）抗细胞因子338

六、总结339

第十九章 终末期肾脏病患者肝炎和人类免疫缺陷病毒感染346

一、丙型肝炎病毒（HCV）346

（一）HCV基因组346

（二）HCV感染的临床特征348

（三）透析患者HCV感染的患病率和HCV感染的危险因素349

（四）血透单位HCV的院内传染352

二、GB病毒（GBV）／庚型肝炎病毒（HGV）354

三、在治疗ESRD患者慢性丙型肝炎感染中干扰素-α的作用356

四、透析患者的HIV感染357

（一）透析患者HIV感染的患病率357

（二）HIV感染透析患者的发病率357

（三）感染HIV的肾脏病患者的存活358

（四）治疗的选择359

（五）透析单位HIV感染的传染359

（六）接触后预防360

（七）HIV相关的感染因素361

第二十章 终末期肾脏病与β2-微球蛋白相关的淀粉样变性370

一、Aβ2M的临床表现371

（一）腕管综合征371

（二）外周关节病372

（三）肌腱372

（四）脊柱关节病373

（五）非中轴骨骼受累373

（六）肾结石375

（七）皮下结节375

（八）全身性沉积物375

二、Aβ2M的诊断性检测375

（一）成像375

（二）活检376

三、Aβ2M的发病机制376

四、治疗378

五、结论379

第二十一章 透析患者的内分泌紊乱383

一、甲状腺功能紊乱383

（一）甲状腺生理学383

（二）甲状腺功能的测定384

（三）甲状腺疾病386

二、垂体前叶疾病389

（一）生理学389

（二）生长激素390

（三）催乳素391

（四）FSH、LH和性腺功能391

（五）ACTH391

三、肾上腺皮质功能紊乱392

（一）肾上腺功能不全392

（二）肾上腺功能亢进393

第二十二章 肾性骨营养不良397

一、历史背景397

（一）透析前时期397

（二）透析早期397

（三）透析后期398

二、肾性骨营养不良的现状398

（一）肾衰早期398

（二）肾衰进展期骨病399

（三）骨病类型的相关因素401

三、预防401

（一）透析前401

（二）透析患者的治疗402

四、特殊的临床问题、诊断及治疗403

（一）高钙血症403

（二）骨痛、骨折、骨折愈合不良405

（三）转移性钙化、钙化防御406

（四）甲状旁腺切除术406

五、肾移植与骨病407

（一）缺血性坏死407

（二）类固醇相关性骨营养不良408

第二十三章 终末期肾病的酸碱平衡问题412

一、腹膜透析的体内酸碱平衡413

（一）碱的来源413

（二）体内酸碱平衡414

二、血液透析中体内酸碱平衡415

（一）碱的来源415

（二）体内酸碱平衡416

（三）透析前血清［HCO3 -］的正常值419

三、代谢性酸中毒对肌肉、骨骼系统及死亡率的影响420

四、在其他肾替代治疗中的酸碱平衡问题421

五、终末期肾脏疾病患者的酸碱平衡失调421

（一）代谢性酸中毒422

（二）代谢性碱中毒424

（三）呼吸性酸中毒425

（四）呼吸性碱中毒426

（五）混合性酸碱平衡紊乱426

六、总结427

第二十四章 终末期肾脏疾病的脂代谢紊乱431

一、加速动脉硬化的危险因素和慢性肾功能衰竭431

（一）造成终末期肾病的主要危险因素431

（二）血液透析疗法对动脉硬化的影响431

（三）非脂质性危险因素432

（四）脂代谢紊乱432

二、正常的脂蛋白代谢432

（一）外源性途径432

（二）内源性途径433

三、终末期肾病脂代谢紊乱类型434

（一）VLDL残留物的增加与高甘油三酯血症434

（二）LDL升高435

（三）HDL降低435

（四）脂蛋白Lipoprotein（a），LP（a）435

（五）乳糜微粒435

四、治疗435

（一）尿毒症脂代谢紊乱的治疗时机436

（二）饮食和锻炼436

（三）高通透性膜436

（四）低分子量肝素436

（五）特殊高甘油三酯血症的药物治疗436

（六）辅助治疗438

第二十五章 急性肾功能衰竭的透析问题443

一、肾替代治疗的适应证443

二、有效的方式444

（一）腹膜透析444

（二）血液透析445

（三）连续肾替代治疗447

三、说明449

第二十六章 终末期肾病营养不良与透析中胃肠外营养454

一、问题涉及的范围455

二、ESRD患者中营养不良的原因455

三、营养评估457

（一）既往史和体格检查457

（二）人体测量及体重降低的估计457

（三）血浆蛋白质458

（四）血浆氨基酸458

（五）免疫学评价458

（六）进行评价458

四、营养推荐458

（一）血液透析患者的营养458

（二）腹膜透析患者的营养459

五、营养不良患者的处理460

（一）口服营养补充和经肠喂养460

（二）全胃肠外营养461

（三）透析间期胃肠外营养的应用461

（四）生长激素462

（五）对营养不良的CAPD患者使用氨基酸透析463

第二十七章 透析患者凝血失调469

一、尿毒症出血的原因469

（一）血小板异常469

（二）异常血小板—血管壁相互作用471

（三）贫血在尿毒症出血倾向中的作用472

（四）尿毒症出血的药物治疗472

二、尿毒症出血倾向的结果472

（一）消化道出血472

（二）出血性心包炎473

（三）颅内出血473

（四）血性胸水和腹膜后出血473

（五）肝被膜下血肿及眼内出血473

三、治疗对策473

（一）透析474

（二）贫血的纠正474

（三）冷凝蛋白和去氨加压素475

（四）共轭雌激素476

四、结论476

第二十八章 透析患者的贫血治疗484

一、历史回顾484

二、正常的红细胞生成484

三、肾病性贫血的发病机制488

（一）促红细胞生成素产生不足488

（二）红细胞寿命缩短489

（三）失血489

（四）红细胞生成抑制490

（五）导致贫血的营养性因素490

四、肾性贫血的治疗490

（一）临床试验和治疗费用综述490

（二）rhEPO治疗的优点、缺点和效果491

（三）剂量、药代动力学和给药方案499

（四）促红细胞生成素对贫血的治疗508

（五）红细胞合成的调节物514

（六）混杂因素514

第二十九章 与透析和肾功能不全相关的并发症540

一、中枢神经系统异常540

（一）尿毒症脑病540

（二）痫性发作542

（三）透析失衡综合征544

（四）透析痴呆或透析脑病545

二、与尿毒症和透析相关的外周神经系统疾病545

三、自主神经和脑神经疾病548

四、单神经病变549

（一）腕管综合征549

（二）缺血性单侧肢体神经疾病549

（三）压迫性神经疾病549

第三十章 获得性肾囊肿553

一、定义和鉴别诊断553

二、病理学553

三、发病机制556

四、临床特点557

五、并发症558

（一）常见并发症558

（二）出血558

（三）红细胞增多症559

（四）肾细胞癌559

六、移植560

七、放射学评价561

八、筛查561

九、结论563

第三十一章 老年透析患者569

一、老年终末期肾脏疾病（ESRD）人群的人口统计学569

（一）ESRD治疗方式的选择569

（二）血液透析571

（三）腹膜透析571

二、透析技术注意事项572

（一）开始透析的指征572

（二）血管通路573

（三）腹膜透析通路574

三、透析中应考虑的临床问题574

（一）依从性575

（二）感染和免疫575

四、透析相关性疾病的发病率576

（一）血液透析相关性疾病的发病率576

（二）腹膜透析相关性疾病的发病率576

（三）并发症577

五、在护理单位透析578

六、伦理问题和老年ESRD患者579

（一）接受ESRD的治疗579

（二）生活质量和康复579

（三）治疗的开始和终止580

（四）自我决定和自我管理580

（五）受益与负担580

（六）透析是一种无效的治疗581

（七）医生和患者家属之间的矛盾冲突581

（八）心肺复苏581

第三十二章 糖尿病透析患者591

一、糖尿病对肾替代治疗的影响591

二、糖尿病肾病592

三、肾替代治疗的准备593

（一）最佳治疗模式的选择593

（二）向肾替代治疗的过渡594

（三）患者宣教和多学科方法的运用594

（四）糖尿病患者开始透析的时机595

（五）糖尿病患者的血液透析治疗595

（六）血液透析相关的并发症596

四、糖尿病患者的持续非卧床腹膜透析治疗600

（一）腹腔内给予胰岛素600

（二）CAPD的优点600

（三）CAPD的缺点601

五、糖尿病肾病患者的肾移植602

六、结论603

第三十三章 关于中毒的血液透析和血液灌流治疗608

一、体外方法解毒609

（一）血液透析和血液灌流对药物的清除610

（二）透析对药物的清除及临床疗效的技术参数611

二、在外源性中毒治疗方面使用体外技术的原则611

三、体外技术对治疗中毒的临床功效613

（一）乙二醇613

（二）甲醇616

（三）异丙醇617

（四）水杨酸盐618

（五）锂619

（六）茶碱621

（七）钾、钠和水624

第三十四章 儿童慢性透析629

一、流行病学问题629

（一）儿童终末期肾脏疾病的发病率和患病率629

（二）儿童ESRD的原因630

二、儿童透析的原理：腹膜透析630

（一）儿童腹膜的功能：生理学概念630

（二）腹膜对溶质和液体转运的原理631

（三）新生儿腹膜的功能632

三、儿童透析的原理：血液透析633

四、儿童急性肾功能衰竭的透析治疗634

（一）适应证和禁忌证634

（二）急性血液透析的血管通路635

（三）透析器和血液透析机636

（四）急性血液透析处方636

五、对于ESRD儿童的透析637

六、儿童的慢性腹膜透析638

（一）儿童永久性腹膜透析导管638

（二）儿童慢性腹膜透析组639

（三）慢性腹膜透析治疗处方640

（四）关于接受CPD治疗的儿童的营养管理640

（五）儿童慢性腹膜透析的并发症641

七、儿童的慢性血液透析642

（一）儿童血液透析中心的特点642

（二）血管通路642

（三）儿童血液透析的设备643

（四）慢性血液透析方法643

（五）血液透析儿童的营养管理644

（六）钙和磷的平衡645

（七）促红细胞生成素646

（八）高血压的控制647

（九）教育的需要647

（十）神经生理学和认知缺陷647

（十一）长期的结果648

八、对于新生儿和婴儿的血液透析648

（一）适应证648

（二）婴儿的血管通路648

（三）特殊的技术648

（四）结果648

第三十五章 儿童急诊透析661

一、急诊腹膜透析661

（一）儿童急诊腹膜透析的准备661

（二）透析导管的选择661

（三）透析导管的插入663

（四）透析溶液的选择667

（五）透析的准备和开始667

（六）透析的操作668

（七）腹膜透析的并发症669

二、急诊血液透析673

（一）血管通路673

（二）透析器和透析机674

（三）急诊血液透析的处方674

（四）血液透析的并发症674

第三十六章 慢性肾功能衰竭患者透析时需要考虑的事项677

一、替代肾脏功能的治疗方式677

二、腹膜透析677

（一）概要与原理677

（二）通路678

（三）透析处方678

（四）并发症678

（五）优点679

（六）缺点679

三、血液透析679

（一）概要与原理679

（二）通路679

（三）透析处方680

（四）并发症680

（五）优点681

（六）缺点681

四、推荐681

第三十七章 在接受连续非卧床腹膜透析患者中的感染问题685

一、CAPD导致的腹膜炎685

（一）病因学、发病机制和易感因素685

（二）腹膜防御机制686

（三）临床描述689

（四）处理691

（五）结果695

（六）后遗症699

（七）预防700

二、出口部位／隧道感染700

（一）诊断701

（二）处理701

（三）预防702

（四）出口部位的护理703

第三十八章 关于透析经济现况的平衡结果711

一、20世纪70年代的透析经济状况711

（一）医疗保险的出现711

（二）工业增长对患者医疗的影响712

二、20世纪80年代的透析经济712

（一）1980年：增长的效果712

（二）20世纪80年代早期和中期：方向的变化713

（三）1987～1989年：方法的再评估714

三、1990～1996年715

（一）自从透析不充分被描述后有了什么进展？715

（二）为什么我们仍然提供不充分的透析？717

（三）当前我们的立场在哪？718

（四）未来应该做什么？718

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